SKENARIO
Laki-laki 48 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar.Setelah diletakkan di tempat tidur dan diperiksa,penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 32x/menit,nadi 100x/menit,lemah. Menurut keterangan keluarga yang mengantar,penderita tidak mengalami trauma.
KATA KUNCI
q Laki-laki 48 tahun
q keadaan tidak sadar
q tidak memberi respon,mendengkur
q irama nafas 32x/menit,nadi 100x/menit
q Tidak mengalami trauma
PRIMARY SURVEY
Penilaian awal ABCD dan penanganan
A.Airway
Yang di nilai :
q Lihat : Ada gerak napas(ada,pernafasan 32x/menit),
q Dengar : ada suara tambahan, pada kasus ini terdengar suara snoring (jatuh pangkal lidah)
q Raba : Ada hawa ekshalasi
Suara tambahan yang terdengar dapat berupa :
- Gurgling : sumbatan oleh cairan
- Stridor : sumbatan pada plika vokalis
- Snoring : sumbatan akibat jatuhnya pangkal lidah ke belakang
Penanganan Airway
Pada kasus ini diduga terjadi obstruksi akibat jatuhnya pangkal lidah sehingga menyebabkan obstruksi jalan napas. Penanganan awal yang dapat dilakukan adalah melakukan head tilt, chin lift ataupun jaw trust. Setelah jalan napas bersih dan tidak ada lagi obstruksi, dilakukan pemasangan pipa oropharing untuk mempertahankan patensi jalan napas. Jika masih terjadi sesak, lakukan penanganan pada bagian breathing.
B. Breathing
Penilaian :
look : ada adanya terlihat penggunaan otot-otot bantu pernapasan
listen : Suara nafas pada kedua paru-paru
Feel : merasakan udara keluar dari mulut dan hidung
Penanganan Breathing
Jika masih terjadi takipneu setelah kita bebaskan jalan napas, mungkin terdapat masalah pada pernapasannya, saat terlihat retraksi otot-otot pernapasan tapi kedua gerak dada simetris, penanganan yang dapat kita berikan adalah pemberiab terapi oksigen . Namun apabila terlihat gerak dada yang tidak simetris, dapat kita curigai terjadi pneumothorax, untuk itu dapat kita lakukan thoracotomi agar udara yang terjebak dalam rongga pleura dapat dikeluarkan.
Dalam pemberian oksigen harus memperhatikan apakah pasien betul-betul membutuhkan oksigen , apakah yang dibutuhkan terapi oksigen jangka panjang atau jangka pendek.
Indikasi terapi oksigen jangka pendek:
- Hipoksemia akut (PaO2< 60 mmHg: SaO2 < 90%)
- Henti jantung dan henti napas
- Hipotensi (tekanan darah sistolik < 100 mmHg)
- Curah jantung yang rendah dan asidosis metabolic (bikarbonat <18 mmol/L)
Indikasi terapi oksigen jangka panjang
- PaO2 istirahat ≤ 55 mmHg atau saturasi oksigen ≤ 88%
- PaO2 istirahat 55-59 mmHg dengan saturasi oksigen 89% pada salah satu keadaan:
Edema karena disebabkan oleh CHF
P pulmonal pada pemeriksaan EKG (gelombang P > 3 mmpada lead II,III,aVF)
- Eritrosemian (hematokrit >56%)
- PaO2 > 59 mmHg atau oksigen saturasi >89%
Tabel 1. Jenis Peralatan dan Konsentrasi Oksigen
| JENIS ALAT | KONSENTRASI OKSIGEN | ALIRAN OKSIGEN |
| Nasal kanula | 24-32% | 2-4 LPM |
| Simple Face Mask | 35-60% | 6-8 LPM |
| Partial Rebreather | 35-80% | 8-12 LPM |
| Non Rebrether | 50-95/100% | 8-12 LPM |
| Venturi | 24-50% | 4-10 LPM |
| Bag-Valve-Mask (Ambubag) | ||
| Tanpa oksigen | 21% (udara) | |
| Dengan oksigen | 40-60% | 8-10 LPM |
| Dengan reservoir | 100% | 8-10 LPM |
Pada terapi oksigen jangka panjang, peningkatan PCO2 arteri biasanya kecil dan ditoleransi baik. Namun kadangkala berkembang hiperkapnia yang serius sehingga harus berhati-hati melanjutkan terapi oksigen. Pemberian oksigen pada pasien PPOK dengan gagal napas tipe 2 dapat menimbulkan efek toksisitas , retensi CO2 dan asidosis respiratorik, yang gejala awalnya berupa nyeri dada substernal, takipnu, dan batuk yang tidak produktif. Karena untuk deteksi toksisitas oksigen tidak mudah, maka perlu dilakukan pencegahan timbulnya toksisitas oksigen dengan cara pemberian oksigen harus dilakukan dengan dosis dan cara yang tepat. Pemberian oksigen yang paling aman dilakukan pada FiO2 0,5-1. Menggunakan suplemen oksigen beresiko terhadap api, oleh karena itu hindari merokok, dan tabung harus diyakini aman agar tidak jatuh dan meledak.
C. Circulation
Penilaian sirkulasi
Tanda klinis syok :
- Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah
- Capillary refill time > 2 detik
- Nafas cepat
- Nadi cepat > 100
- Tekanan darah sistole < 90-100
- Kesadaran : gelisah s/d koma
Penangana sirkulasi
D. Disability
Penilaian Disability
Pemeriksaan neurologis singkat:
- AVPU
Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat
A = Alert/Awake : sadar penuh
V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah
P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive : tidak bereaksi
• GCS (Glasgow coma scale)
SECONDARY SURVEY
• Anamnesis :
A : Alergi
M: Medikasi (obat-obat yang biasa digunakan)
P : Past Ilness (Penyakit Penyerta, Pregnancy)
L : last meal
E : Event/ Environment
• Pemeriksaan Fisik : Head to Toe
Kepala
Vertebra servikalis dan leher
Toraks
Abdomen
Perineum/rektum/penis
Musculo-skeletal
Neurologis
• Pemeriksaan penunjang
radiologi
Pemeriksaan Lba : darah, urine
Analisa gas darah
MONITORING
Setelah memberikan penanganan awal kepada pasien, perlu untuk selalu melakukan monitoring terhadap keadaan:
- Airway, Breathing, Circulation, Disability
- Tanda vital : TD, nadi, suhu, pernapasan
OBAT-OBATAN GAWAT DARURAT
Epinephrin
- Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
- Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
- Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung
Lidokain (lignocaine, xylocaine)
- Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
- Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
- dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
- Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler
Sulfas Atropin
- Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
- Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
- Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
- Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
- dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc
Dopamin
- Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
- Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa
Magnesium Sulfat
- Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia
- Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam
Morfin
- Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac arrest.
- Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 – 30 menit
Kortikosteroid
Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan untuk mengurangi edema cerebri
Natrium bikarbonat
Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.
Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.
Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.
Kalsium gluconat/Kalsium klorida
- Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama
- Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip
- Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat
Furosemide
- Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak
- Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia
- Dosis 20 – 40 mg intra vena
Diazepam
- Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan tetanus
- Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan
- Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.
Dosis pada anak-anak
| Epinephrin | Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000) |
| Atropin | Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg |
| Lidokain | Dosis 1 mg/KgBB iv |
| Natrium Bikarbonat | Dosis 1 meq/KgBB iv |
| Kalsium Klorida | Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan |
| Kalsium Glukonat | Dosis 60–100 mg/KgBB iv pelan-pelan |
| Diazepam | Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus |
| Furosemide | Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus |
SYARAT RUJUKAN
Ø Kemampuan dokter dan tempat lyanan kesehatan tidak memadai
Ø Keadaan yang mengancam jiwa harus tertangani terlebih dahulu (A,B,C,D)
Ø Dokter yang merujuk menyertakan dokumen mengenai identitas pasien,hasil anamnesis dan kondisi pasien
Ø Tersedia layanan rujukan seperti transportasi dan perawat yang berpengalaman untuk ikut serta
Ø Dokter dan rumah sakit yang menerima pasien bersedia dan dapat memberikan penanganan kepada pasien